Introducción al estudio de los hongos como patógenos humanos

Javier Pemán

Unidad de Micología, Servicio de Microbiología Clínica, Hospital Universitario y Politécnico La Fe (Valencia, España)

Emilia Cantón

Unidad de Microbiología Experimental, Centro de Investigación, Hospital Universitario y Politécnico La Fe (Valencia, España)

Pilar Rivas (Colaboración)

Grupo de Micología Médica y Diagnóstica, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia; Micología Médica, Microbiología, Hospital Central de la Policía (Bogotá,Colombia)

Hongos miceliales, aspecto macroscópico (Shutterstock).

Los hongos son organismos eucariotas omnipresentes que se adaptan con facilidad a su entorno, pudiendo aprovechar cualquier alteración en el sistema inmune del hospedador para producir enfermedad. Tradicionalmente este tipo de infecciones se han clasificando basándose en su localización anatómica como superficiales, cutáneas, subcutáneas y profundas o sistémicas, pero cada vez se diagnostican con una mayor frecuencia nuevas formas clínicas, con semiología inespecífica, asociadas a un número creciente de patógenos emergentes causantes de infecciones oportunistas en pacientes inmunodeprimidos.

2

Patogénesis de la enfermedad fúngica invasora

Carlos Humberto Saavedra

Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia; Servicio de Infectología, Hospital Universitario Clínica San Rafael (Bogotá, Colombia)

Pilar Rivas

Grupo de Micología Médica y Diagnóstica, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia; Micología Médica, Microbiología, Hospital Central de la Policía (Bogotá,Colombia)

Javier Pemán

Unidad de Micología, Servicio de Microbiología Clínica, Hospital Universitario y Politécnico La Fe (Valencia, España)

Guillermo Guindós (Colaboración)

Unidad de Formación e Investigación 11/25 "Microbios y Salud", Departamento de Inmunología, Microbiología y Parasitología, Facultad de Medicina y Odontología, Universidad del País Vasco-Euskal Herriko Unibertsitatea (UPV/EHU) (Bilbao, España)

Micelio fúngico atacando una célula eucariota humana (Shutterstock).

Los pacientes inmunodeprimidos o críticamente enfermos son más susceptibles a las enfermedades fúngicas invasoras. El conocimiento de la capacidad patógena de los hongos implicados, así como el tipo de respuesta inmune del paciente frente al proceso infeccioso son herramientas imprescindibles para el conocimiento y manejo de estas enfermedades infecciosas. Aunque solo una mínima proporción de hongos son capaces de producir enfermedad infecciosa, estos pueden presentar diferentes factores de virulencia que les permiten desarrollar su capacidad invasora sobre todo cuando los mecanismos de defensa inmune del paciente están comprometidos.

3

Epidemiología actual de la enfermedad fúngica invasora

Guillermo Guindós

Unidad de Formación e Investigación 11/25 "Microbios y Salud", Departamento de Inmunología, Microbiología y Parasitología, Facultad de Medicina y Odontología, Universidad del País Vasco-Euskal Herriko Unibertsitatea (UPV/EHU) (Bilbao, España)

Emilia Cantón (Colaboración)

Unidad de Microbiología Experimental, Centro de Investigación, Hospital Universitario y Politécnico La Fe (Valencia, España)

Javier Pemán (Colaboración)

Unidad de Micología, Servicio de Microbiología Clínica, Hospital Universitario y Politécnico La Fe (Valencia, España)

Pilar Rivas (Colaboración)

Grupo de Micología Médica y Diagnóstica, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia; Micología Médica, Microbiología, Hospital Central de la Policía (Bogotá,Colombia)

Candida albicans, Imagen obtenida mediante microscopía electrónica de barrido (VisualPhotos.com)

La epidemiología de las enfermedades fúngicas invasoras se encuentra en continua transformación, ya que la modicación del medio ambiente y los cambios climáticos han alterado su distribución geográfica. La mayoría de estas enfermedades están provocadas por especies de Candida y Aspergillus, aunque otros hongos como Pneumocystis jirovecii, Cryptococcus,Fusariumo Rhizopus cada vez se aíslan con más frecuencia. Las candidiasis invasoras están causadas en su mayoría por la especie Candida albicans; sin embargo, desde hace décadas cada vez son más frecuentes las infecciones sistémicas producidas por otras especies, como Candida parapsilosis, Candida glabrata o Candida tropicalis. Por su parte, Aspergillus continua siendo la principal causa de micosis invasora por hongos lamentosos en receptores de trasplante de progenitores hematopoyéticos y órganos sólidos pero otros hongos lamentosos, como Fusarium, Scedosporium o los mucorales, pueden causar micosis graves con una alta mortalidad en pacientes inmunodeprimidos.

4

Evaluación del riesgo de la enfermedad fúngica invasora

Pilar Rivas

Grupo de Micología Médica y Diagnóstica, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia; Micología Médica, Microbiología, Hospital Central de la Policía (Bogotá,Colombia)

Carlos Humberto Saavedra

Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia; Servicio de Infectología, Hospital Universitario Clínica San Rafael (Bogotá, Colombia)

Javier Pemán

Unidad de Micología, Servicio de Microbiología Clínica, Hospital Universitario y Politécnico La Fe (Valencia, España)

Guillermo Guindós (Colaboración)

Unidad de Formación e Investigación 11/25 "Microbios y Salud", Departamento de Inmunología, Microbiología y Parasitología, Facultad de Medicina y Odontología, Universidad del País Vasco-Euskal Herriko Unibertsitatea (UPV/EHU) (Bilbao, España)

Rafael Zaragoza (Colaboración)

Programa Interdisciplinar de Atención Precoz de la Sepsis Grave, Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Dr. Peset (Valencia, España)

El aumento en la incidencia en las enfermedades fúngicas invasoras en los pacientes inmunodeprimidos u hospitalizados con graves enfermedades de base continua originando elevadas tasas de morbilidad y mortalidad. Los patógenos más frecuentemente implicados suelen ser Candida spp., Aspergillus spp., Cryptococcus neoformans y Pneumocystis jirovecii. Al evaluar el riesgo, entre los pacientes susceptibles para desarrollar una micosis invasora, tanto en población adulta como pediátrica, se debe considerar la condición del paciente, el tratamiento invasivo a que se halle sometido, la terapia farmacológica previa, la unidad de hospitalización, así como los factores geográficos o ambientales y la especie del hongo implicado en el proceso infeccioso.

5

Diagnóstico convencional de la enfermedad fúngica invasora

Cristina Canteros

Servicio de Micosis Profundas, Departamento Micología, Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas, “Dr. C. G. Malbrán” (Buenos Aires, Argentina)

Emilia Cantón

Unidad de Microbiología Experimental, Centro de Investigación, Hospital Universitario y Politécnico La Fe (Valencia, España)

Susana Córdoba

Servicio de Antifúngicos, Departamento Micología, Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas, "Dr. C. G. Malbrán", Micología Médica e Industrial, Carrera de Microbiólogo Clínico e Industrial, Universidad Nacional de la Plata (Buenos Aires, Argentina.)

Pilar Rivas

Grupo de Micología Médica y Diagnóstica, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia; Micología Médica, Microbiología, Hospital Central de la Policía (Bogotá,Colombia)

Marcia Melhem

Programa de Posgrado de la Secretaria del Estado de La Salud e Instituto Adolfo Lutz, Laboratorio Central de Referencia en Salud Pública, Secretaria de Salud del Estado, Gobierno de São Paulo (São Paulo-Brasil)

Roberto Suárez-Alvarez (Colaboración)

Javier Pemán (Colaboración)

Unidad de Micología, Servicio de Microbiología Clínica, Hospital Universitario y Politécnico La Fe (Valencia, España)

Observación microscópica de especímenes clínicos (Shutterstock).

El diagnóstico microbiológico convencional de la enfermedad fúngica invasora se basa principalmente en la microscopía directa, así como el aislamiento y la identificación del agente etiológico, lo que permite ante la sospecha clínica, el inicio de una terapia antifúngica apropiada y precoz. Para ello es fundamental la adecuada recolección del especímen clínico, y su correcta manipulación, conservación y transporte al laboratorio. Entre los métodos de diagnóstico micológico considerados como convencionales se destacan el cultivo en medios artificiales para poder identificar el agente causal de la micosis invasora y el estudio microscópico directo de los especímenes clínicos que permite observar estructuras características de los hongos y la respuesta inflamatoria del enfermo frente a estos patógenos.

6

Diagnóstico de la enfermedad fúngica invasora mediante técnicas microbiológicas no basadas en el cultivo

Javier Pemán

Unidad de Micología, Servicio de Microbiología Clínica, Hospital Universitario y Politécnico La Fe (Valencia, España)

Rafael Zaragoza

Programa Interdisciplinar de Atención Precoz de la Sepsis Grave, Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Dr. Peset (Valencia, España)

Cristina Canteros

Servicio de Micosis Profundas, Departamento Micología, Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas, “Dr. C. G. Malbrán” (Buenos Aires, Argentina)

Pilar Rivas (Colaboración)

Grupo de Micología Médica y Diagnóstica, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia; Micología Médica, Microbiología, Hospital Central de la Policía (Bogotá,Colombia)

Guillermo Guindós (Colaboración)

Unidad de Formación e Investigación 11/25 "Microbios y Salud", Departamento de Inmunología, Microbiología y Parasitología, Facultad de Medicina y Odontología, Universidad del País Vasco-Euskal Herriko Unibertsitatea (UPV/EHU) (Bilbao, España)

Detección de anticuerpos anti-micelio mediante inmunoQuorescencia indirecta utilizando la técnica Candida albicans IFA IgG (Laboratorios Vircell, España). (Cortesía: Drs.Moragues MD, Pontón J y Quindós G.)®

Para contrarrestar la moderada sensibilidad diagnóstica y lentitud del cultivo micológico convencional, en la última década se han desarrollado diversos métodos diagnósticos alternativos para el diagnóstico de la enfermedad fúngica invasora. Suelen agruparse bajo el término de técnicas alternativas o independientes del cultivo y se basan en la detección de antígenos fúngicos, componentes estructurales como el (1-3)-β-D-glucano, anticuerpos producidos por el propio paciente o ADN fúngico mediante técnicas moleculares. A pesar de los resultados prometedores y utilidad práctica demostrada por la mayoría de estas técnicas, estos nuevos procedimientos diagnósticos también tienen limitaciones. Por el momento deben ser considerados como un complemento al cultivo y sus resultados interpretarse en el contexto clínico de cada paciente de forma individualizada.

7

Estudio de la sensibilidad a los antifúngicos en los pacientes con enfermedad fúngica invasora

Emilia Cantón

Unidad de Microbiología Experimental, Centro de Investigación, Hospital Universitario y Politécnico La Fe (Valencia, España)

Susana Córdoba

Servicio de Antifúngicos, Departamento Micología, Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas, "Dr. C. G. Malbrán", Micología Médica e Industrial, Carrera de Microbiólogo Clínico e Industrial, Universidad Nacional de la Plata (Buenos Aires, Argentina.)

Marcia Melhem

Programa de Posgrado de la Secretaria del Estado de La Salud e Instituto Adolfo Lutz, Laboratorio Central de Referencia en Salud Pública, Secretaria de Salud del Estado, Gobierno de São Paulo (São Paulo-Brasil)

Javier Pemán

Unidad de Micología, Servicio de Microbiología Clínica, Hospital Universitario y Politécnico La Fe (Valencia, España)

Pilar Rivas

Grupo de Micología Médica y Diagnóstica, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia; Micología Médica, Microbiología, Hospital Central de la Policía (Bogotá,Colombia)

En la actualidad se ha incrementado el interés en el uso de las pruebas de sensibilidad antifúngica, debido entre otras razones, al aumento de pacientes inmunodeprimidos, la disponibilidad de nuevas moléculas antifúngicas y el cambio epidemiológico de las especies causantes de micosis invasora. La enfermedad fúngica invasora, a veces asociada a especies nuevas y con dificultades en su aproximación diagnóstica, son difíciles de tratar independientemente de la sensibilidad del agente causal a los antifúngicos disponibles. Por lo tanto, es prioritario conocer el perfil de sensibilidad de las especies circulantes en la región y así colaborar en la elección del tratamiento más adecuado.

8

Aproximación a los escenarios terapéuticos de los pacientes con enfermedad fúngica invasora

Javier Pemán

Unidad de Micología, Servicio de Microbiología Clínica, Hospital Universitario y Politécnico La Fe (Valencia, España)

Miguel Salavert

Unidad de Enfermedades Infecciosas, Hospital Universitario y Politécnico La Fe (Valencia, España)

Pilar Rivas

Grupo de Micología Médica y Diagnóstica, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia; Micología Médica, Microbiología, Hospital Central de la Policía (Bogotá,Colombia)

Carlos Humberto Saavedra

Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia; Servicio de Infectología, Hospital Universitario Clínica San Rafael (Bogotá, Colombia)

Rafael Zaragoza

Programa Interdisciplinar de Atención Precoz de la Sepsis Grave, Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Dr. Peset (Valencia, España)

Germán Camacho

Fundación Hospital de la Misericordia; Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia (Bogotá, Colombia)

Jaime Patiño

Fundación Cardioinfantil – Instituto de Cardiología; Programa del Postgrado de Infectología Pediátrica de la Universidad El Bosque (Bogotá, Colombia)

Francisco Javier Candel

Servicio de Microbiología Clínica y Enfermedades Infecciosas, Hospital Clínico San Carlos (Madrid, España)

Mayra Matesanz (Colaboración)

Servicio de Medicina Interna. Hospital Clínico San Carlos (Madrid, España)

Marcia Melhem (Colaboración)

Programa de Posgrado de la Secretaria del Estado de La Salud e Instituto Adolfo Lutz, Laboratorio Central de Referencia en Salud Pública, Secretaria de Salud del Estado, Gobierno de São Paulo (São Paulo-Brasil)

Tratamiento antifúngico (Shutterstock).

El tratamiento del paciente con enfermedad fúngica invasora ha alcanzado una gran complejidad con la llegada de nuevas moléculas antifúngicas y el manejo de las recientes pruebas diagnósticas, dando lugar a la adopción de diferentes estrategias terapéuticas (prolácticas, empíricas, anticipadas y dirigidas). La utilización del tratamiento más adecuado y seguro en cada caso es fundamental en estas infecciones con tasas de morbi-mortalidad tan elevadas. Para elegir la mejor estrategia de manejo y así aumentar el porcentaje de supervivencia de los pacientes con inmunocompromiso es necesario establecer sus particularidades individuales, realizar una evaluación adecuada del riesgo de infección y conocer las diferentes opciones terapéuticas.

9

Tratamiento dirigido según la etiología fúngica establecida

Javier Pemán

Unidad de Micología, Servicio de Microbiología Clínica, Hospital Universitario y Politécnico La Fe (Valencia, España)

Miguel Salavert

Unidad de Enfermedades Infecciosas, Hospital Universitario y Politécnico La Fe (Valencia, España)

Pilar Rivas

Grupo de Micología Médica y Diagnóstica, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia; Micología Médica, Microbiología, Hospital Central de la Policía (Bogotá,Colombia)

Carlos Humberto Saavedra

Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia; Servicio de Infectología, Hospital Universitario Clínica San Rafael (Bogotá, Colombia)

Rafael Zaragoza

Programa Interdisciplinar de Atención Precoz de la Sepsis Grave, Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Dr. Peset (Valencia, España)

Germán Camacho

Fundación Hospital de la Misericordia; Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia (Bogotá, Colombia)

Jaime Patiño

Fundación Cardioinfantil – Instituto de Cardiología; Programa del Postgrado de Infectología Pediátrica de la Universidad El Bosque (Bogotá, Colombia)

Francisco Javier Candel

Servicio de Microbiología Clínica y Enfermedades Infecciosas, Hospital Clínico San Carlos (Madrid, España)

Mayra Matesanz (Colaboración)

Servicio de Medicina Interna. Hospital Clínico San Carlos (Madrid, España)

Emilia Cantón (Colaboración)

Unidad de Microbiología Experimental, Centro de Investigación, Hospital Universitario y Politécnico La Fe (Valencia, España)

Tratamiento antifúngico (Shutterstock).

La necesidad de iniciar de una manera temprana y eficaz una terapia antifúngica luego del diagnóstico de una enfermedad fúngica invasora es incuestionable, a pesar de la dicultad de su diagnóstico precoz. Para disminuir la elevada morbi-mortalidad de este tipo de infecciones invasoras es importante adecuar la estrategia terapéutica de acuerdo al riesgo del paciente, su condición de base y la etiología implicada, basándose en la evidencia científica a través de uso de guías de práctica clínica, consensos y opiniones de expertos pero considerando siempre la realidad epidemiológica de cada centro hospitalario, los recursos disponibles y la situación de cada paciente.

10

Evaluación, prevención y prolaxis de la enfermedad fúngica invasora

Pilar Rivas

Grupo de Micología Médica y Diagnóstica, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia; Micología Médica, Microbiología, Hospital Central de la Policía (Bogotá,Colombia)

Javier Pemán

Unidad de Micología, Servicio de Microbiología Clínica, Hospital Universitario y Politécnico La Fe (Valencia, España)

Guillermo Guindós

Unidad de Formación e Investigación 11/25 "Microbios y Salud", Departamento de Inmunología, Microbiología y Parasitología, Facultad de Medicina y Odontología, Universidad del País Vasco-Euskal Herriko Unibertsitatea (UPV/EHU) (Bilbao, España)

Miguel Salavert

Unidad de Enfermedades Infecciosas, Hospital Universitario y Politécnico La Fe (Valencia, España)

Pronóstico de la enfermedad fúngica (Shutterstock).

Como ya ha sido resaltado en esta obra, las enfermedades fúngicas invasoras son más frecuentes en pacientes con un alto riesgo de padecer una infección. Por lo tanto, la identificación y categorización de los grupos de pacientes más susceptibles es imprescindible, siendo muy importante el conocimiento de las enfermedades y procesos subyacentes de los pacientes, la epidemiología y la incidencia etiológica local y global de las micosis invasoras,la disponibilidad de herramientas diagnósticas y terapéuticas,asi como los diferentes protocolos de prevención establecidos.

Aproximación clínico diagnóstica de la enfermedad fúngica invasora

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