Recién horneados y calientes, muy apetitosos e interesantes, os ofrezco en este rincón de Micellium una docena de artículos científicos en Microbiología clínica y Enfermedades Infecciosas que han visto su puesta de largo y exhibición en el escaparate editorial biomédico durante el último mes. Prácticamente, todos ellos merecen la pena ser probados y conocidos, bajo mi punto de vista, aunque sólo sea en su formato “light” de resumen. Una vez tastados es probable que os animéis a hincarles el diente a alguna de estas delicias, con mayor voracidad, pleno disfrute y, por supuesto, con espíritu crítico y rigurosidad.

¡¡¡ Que aproveche, amigos !!!.

Las perlas de junio y julio

 

 

 

 

Thirty Years of HIV and AIDS: Future Challenges and Opportunities
CW Dieffenbach and AS FauciSilver

Tras tres décadas de infección por el VIH y la pandemia de SIDA cabe la esperanza de que llegue el momento del máximo control y la probable finalización de la misma. Los avances en el conocimiento de la fisiopatogena, tratamiento y prevención han sido extraordinarios y se ha revolucionado la virología moderna de finales del siglo XX y del inicio de la nueva centuria. Como bien narran los autores, investigadores inestimables por sus importantes contribuciones científicas y grandes “filósofos” en la materia, todos, y es verdad, TODOS (investigadores básicos, clínicos, personal sanitario, autoridades públicas y políticos, laboratorios privados, etc.) debemos y podemos contribuir a recorrer el camino para llegar al final de la pandemia de VIH/SIDA, fundamentalmente a través de tres líneas maestras y áreas clave: la identificación precoz y eficiente de individuos infectados por el VIH a través de pruebas voluntarias que permitan un inicio apropiado e inmediato del tratamiento antirretroviral (TAR), fármacos y productos terapéuticos que alcancen el objetivo de curación de la infección del VIH (p.ej., haciendo desaparecer el virus de los reservorios, bloqueando su entrada celular, vacunas, anticuerpos monoclonales, etc) y la prevención de nuevas infecciones. Todo ello en un magnífico artículo de revisión, compilación, actualización y sabia visión de la perspectiva histórica.


Ann Intern Med 2011; 154: 766-771



Decreased Antibiotic Utilization After Implementation of a Guideline for Inpatient Cellulitis and Cutaneous Abscess
TC Jenkins, MD; BC Knepper, MPH, MSc; AL Sabel, MD, PhD, MPH; EE Sarcone, MD; JA Long, MD, MPH; JS Haukoos, MD, MSc; SJ Morgan, MD; WL Biffl, MD; AW Steele, MD, MPH, MSc; CS Price, MD; PS Mehler, MD; WJ Burman, MD


De vez en cuando las Guías y pliegos de recomendaciones, hasta los consensos, sirven para algo. No todo iba a ser opinión de expertos disfrazada de medicina basada en la evidencia (¿o en la eminencia?). Sobre todo, las Guías son útiles para quien las necesita, las crea, las diseña, las recrea, las modifica, las mejora, y las aplica a sus enfermos con mezcla equiparable de rigor y de flexibilidad. Entonces, sirven incluso hasta para quien “las sufre”: nuestro paciente. En una patología tan frecuente en ambulatorios, servicios de urgencia y salas de hospitalización convencionales, como las infecciones de piel y tejidos blandos, en sus formas tan habituales de celulitis y de abscesos, este grupo de Denver nos muestra su experiencia al aplicar una guía consensuada interdepartamental en estos escenarios: reducción en el uso de pruebas microbiológicas, menos interconsultas internas, duración más corta de la antibioterapia (3 dias) y mayor ajuste en la selección del espectro de los antibióticos. Todo ello sin menguar la eficacia, con una tasa de fallo clínico del 7,7%, similar a la del grupo pre-intervención. La intervención se basa en la diseminación del conocimiento de la existencia de la Guía, en el desarrollo de un “set” de órdenes electrónicas de ingreso, en la campaña educacional y el periodo de auditoría y de feed-back con los líderes de grupos asistenciales. No está nada mal para tiempos de crisis, donde la Sanidad Autonómica de nuestras Comunidades casi no tiene para pagar la povidona yodada o la clorhexidina para limpiar y curar las heridas y se imponen los recortes y el ahorro. El artículo se acompaña en el mismo número de un reflexivo y complementario artículo editorial. Como siempre, un estudio de un único centro no es necesariamente reproducible en otros lugares, y habría que observar la solidez de la guía en determinados tipos de pacientes (muy graves, inmunodeprimidos, niños) y ante microorganismos no sospechados o esperados.

 Arch Intern Med 2011; 171:1072-1079


Cranberries vs Antibiotics to Prevent Urinary Tract Infections:A Randomized Double-blind Noninferiority Trial in Premenopausal Women  
MAJ Beerepoot, MD; G Riet, MD, PhD; S Nys PhD; WM van der Wal, MSc; CAJM de Borgie, PhD; TM de Reijke, MD, PhD; JM Prins, MD, PhD; J Koeijers, MD; A Verbon, MD, PhD; E Stobberingh, PhD; SE Geerlings, MD, PhD .

No siempre los productos naturales y las intervenciones que colindan en la folk-medicina o medicina alternativa tradicional pueden demostrar sus potenciales efectos beneficiosos, sobre todo cuando se someten a ensayos de mayor rigor, mejor metodología científica y suficiente casuística, como este estudio del grupo holandés que compara el concentrado encapsulado de arándanos (agrios, supongo) con antibioterapia convencional (cotrimoxazol a dosis bajas) para la prevención de las infecciones del tracto urinario (ITU). Pese a las propiedades de la fructosa y de las proantocianidinas de tipo A que contienen los arándanos y que podrían inhibir la adherencia de las fimbrias P y de tipo 1 de E. coli a los receptores celulares del uroepitelio, en esta ocasión fue más efectivo el uso de dosis de 480 mg/día de cotrimoxazol para prevenir las ITU recurrentes de mujeres premenopaúsicas que las cápsulas de arándanos. Obviamente, a costa de pagar una factura llamativa en la aparición y desarrollo de resistencias a cotrimoxazol (aparte de un curioso fenómeno de co-resistencia a otras familias), afortunadamente con una rápida reversión. Aunque los diferentes productos basados en arándanos habían conseguido demostrar a los 12 meses de uso una reducción de casi el 40% en la incidencia de recurrencias de ITU, no habían sido comparados con grupos de intervención mediados por profilaxis estándar. Tampoco se conoce la eficacia precisa de estos productos en otros grupos de pacientes, que no sean mujeres con ITU recurrentes. No obstante, no por ello vamos a dejar de tomar un estupendo yogur con frutos rojos o una buena tarta de arándanos con queso. La botánica siempre nos ofrecerá una posible alternativa al estándar establecido.


Arch Intern Med 2011; 171:1270-1278


Management of RSV infections in adult recipients of hematopoietic stem cell transplantation
JN Shah and RF Chemaly

Nadie niega que en esta década aparecieron y existieron el SARS asociado a coronavirus, la gripe aviar y en los últimos dos años la gripe A H1N1, con todo lo que conllevaron de preocupación y alarma social, de alertas sanitarias internacionales y, en diferentes grados y cifras, de afectación y mortalidad de pacientes, según cada entidad en sí misma. Estos virus han revolucionado el mundo científico y el político, y han dado alas y motivos de inquietud, así como cierta animosidad mayor de lo habitual en su trabajo, a epidemiólogos y preventivistas. Todos hemos vivido y atendido casos de gripe A en nuestra población, incluso en periodos de verano, y han fallecido pacientes jóvenes sanos, aparte de embarazadas, obesos e inmunodeprimidos. Como las meigas, haberlas las ha habido, aunque no siempre se hayan visto. Lo que si se ha evidenciado es la manipulación política de gobiernos y naciones, y de ciertos organismos sanitarios internacionales, creando una hipertrofia apocalíptica de la situación y sembrando miedos innecesarios, aparte de sobreactuaciones excesivas, costosas y muy caras en los centros de salud y en los hospitales. Nos hemos gastado mucho dinero y mucho tiempo en la Gripe A; veremos a medio y largo plazo si ello ha compensado. En el primer año, todo fue hiperbólico y desenfrenado, especialmente en el ámbito de medios audiovisuales y declaraciones políticas, con maluso de antivirales (oseltamivir) y empleo dubitativo de las vacunas. Este último año e invierno, nadie se ha acordado de la Gripe A; ¡¡ Ah, la crisis ¡!. Y la hemos tenido en nuestros pacientes ingresados, y en igual o mayor número, y más graves, y se han muerto. Nada en el Ministerio, nada en la prensa, nada en TV. Si esta actitud hipócrita y cínica ha pasado con la gripe A H1N1, ¿Qué iba a ser de los hermanos víricos respiratorios menores, como el parainfluenza, el metapneumovirus, y el virus respiratorio sincitial?. Probablemente no merecían ni dos columnas. Hagamos justicia, y al menos mentemos este magnífico artículo de dos autores de prestigio que trabajan en el famoso MD Anderson Cancer Center de Hosuton (Texas) sobre cómo entienden ellos el manejo de las infecciones por VRS en el complejo y muy inmunosuprimido colectivo de pacientes sometidos a trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH). En estos pacientes, muchas veces llegamos tarde y actuamos de forma impotente y mal. No disponemos de antivíricos eficaces y seguros (¿dónde está la investigación?), el desarrollo de vacunas está sumido en su laberinto y algunos anticuerpos monoclonales, como el palivizumab, no han trasladado su eficacia del grupo poblacional de lactantes a los enfermos hematológicos, neutropénicos, con o sin TPH. Por tanto, diagnóstico precoz, cuando la infección respiratoria aún se encuentra en el tracto superior y no ha descendido a bronquios, pulmones y alveolos. Y tratamiento precoz, ¿con qué?, con lo que podamos,…con lo que tengamos. Veamos que nos explican los Dres. Shah y Chemaly.


Blood 2011; 117: 2755-2763 


Severe 2009 A/H1N1v influenza in pregnant women in Spain
E Maraví-Poma, MD, PhD, HonProf, FCCS, ERC, FCCM; I Martin-Loeches, MD, PhD; E Regidor, MD; C Laplaza, MD; K Cambra, MSc, PhD; S Aldunate, MD; J Eugenio Guerrero, MD; A Loza-Vázquez, MD; E Arnau, MD; J Almirall, MD; L Lorente, MD, PhD; Á Arenzana, MD; M Magret, MD; R Reig Valero, MD; E Márquez, MD; N González, MD, PhD; J Francisco Bermejo-Martin, MD, PhD; J Rello, MD, PhD; Grupo Español de Trabajo de Gripe Grave A (SEMICYUC)


Revivir y reflexionar sobre la experiencia y los recuerdos de lo vivido en los últimos dos años respecto a la Gripe A en nuestro entorno. Siguiendo con los comentarios que hacíamos en el artículo anterior, relacionados con los virus respiratorios, en este trabajo se describe la información más trascendental del estudio prospectivo, observacional y multicéntrico que varios miembros del Grupo Español de Trabajo de la Gripe A Grave, pertenecientes a la SEMICYUC y coordinados por el Dr. J. Rello, publican sobre esta entidad en la población de mujeres en edad reproductiva que estaban embarazadas. Porque haberla (la gripe A H1N1), la ha habido; tal vez no en las proporciones y fatalidad que las agencias sanitarias predestinaron, pero sí en cuanto a exigirnos los mejor de nuestro conocimiento y entrega asistencial para todos y cada uno de los casos vividos. Y de los casos graves vividos en embarazadas, que requirieron ingreso en unidades de pacientes críticos, se desprenden mensajes y conclusiones tan evidentes como estridentes: Más de un 20% de mujeres en edad reproductiva admitidas en las UCI por infección causada por el virus influenza A H1N1 estaban embarazadas (50 de 234); la mortalidad fue del 14% en las pacientes embarazadas y el embarazo supuso un factor significativamente asociado con neumonía viral primaria. De ahí que en este subgrupo tan especial de pacientes fuera tan necesario recibir el tratamiento con oseltamivir lo más precozmente posible, antes de las 48 horas posteriores al inicio de los síntomas de gripe.  Y es que el embarazo, ¿no es una forma especial de inmunocompromiso?; ¿o tal vez el problema sea el post-parto inmediato, con el fenómeno paradójico de síndrome inflamatorio con reconstitución inmunológica?. Esperemos que el grupo de trabajo siga investigando y desgranando información y artículos, en esta fase de producción prolífica sobre la Gripe A que es fruto de la vasta experiencia acumulada, y puedan responder a estos y otros muchos interrogantes en esta población tan singular como en otros tipos de pacientes.


 Crit Care Med 2011; 39: 945-951 


Diagnosis and treatment of digestive cryptosporidiosis in allogeneic haematopoietic stem cell transplant recipients: a prospective single centre study.
F Legrand, F Grenouillet, F Larosa, F Dalle, P Saas, L Millon, E Deconinck and PS Rohrlich

No todas iban a ser infecciones bacterianas, víricas o fúngicas en el trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH). De vez en cuando, los parásitos también existen. Este grupo francés de Besançon nos muestra su experiencia en criptosporidiasis digestiva en pacientes receptores de un alo-TPH. Esta enfermedad infecciosa parasitaria, aun siendo infrecuente, puede suponer un verdadero problema de manejo, al mimetizarse clínicamente con la enfermedad del injerto frente al huésped (EICH), cuyas opciones terapéuticas son diametralmente opuestas: en una, reducir el grado de inmunosupresión; en la otra, intensificarlo. Aunque sólo se produjo (y detectó) la criptosporidiasis en 5 de 52 pacientes con TPH y episodios de diarreas, los autores nos enseñan su experiencia diagnóstica con varias pruebas microbiológicas de menos a más complejas y costosas (microscopía óptica, inmunocromatografía y técnicas de PCR) y su actuación terapéutica con tratamiento combinado, a base de azitromicina y nitazoxanida (esta última no fácilmente disponible en nuestro medio). En los 5 pacientes con criptosporidiasis la media de linfocitos CD4+ era de 60/mm3, lo cual hace pensar en un comportamiento patógenico y clínico de la parasitosis muy similar al que ocurría al principio de la pandemia del SIDA en los años ochenta y principios de los noventa, en pacientes infectados por el VIH, en los cuales esta infección era característica de aquellos con recuentos de CD4+ < a 50-100/mm3. Por tanto, sea en el alo-TPH o en el paciente VIH, es evidente que la reconstitución y recuperación inmunológica constituyen elementos clave para el control de esta infección. En el artículo también se resaltan detalles interesantes, como el patrón estacional de la parasitosis y su posible infradiagnóstico debido a la dificultad de detección en fases asintomáticas. Bueno, pues habrá que pensar también en la criptosporidiasis ante un síndrome diarreico no diagnosticado y no controlado en pacientes inmunosuprimidos no-VIH.

Bone Marrow Transplantation 2011; 46: 858-862


Candida bloodstream infections in intensive care units: Analysis of the extended prevalence of infection in intensive care unit study
DH Kett MD; E Azoulay MD, PhD; PM Echeverria MD; JL Vincent MD, PhD, FCCM; for the Extended Prevalence of Infection in the ICU Study (EPIC II) Group of Investigators. 

 Artículo de gran relevancia en el mundo de la infección fúngica y de los cuidados de pacientes críticos, al presentar y ofrecer un cuadro pictórico muy detallado y de gran perspectiva en relación con la candidemia, trazando una foto-finish del momento actual. Si además los firmantes son primeros espadas en la materia, prestigiosos autores en el marco de la infección acontecida en unidades de cuidados intensivos (UCI) y líderes indiscutidos de multitud de documentos de  consenso y protocolos, se entiende que estamos ante una publicación de gran calado y proyección. En este escenario internacional de más de 1200 UCI de 76 países, con más de 14.000 pacientes reclutados en el estudio EPIC-II, 99 enfermos padecieron una candidemia, lo que arroja una prevalencia de casi 7 por cada 1.000 pacientes críticos. Pese a que el trabajo puede estar limitado por su propia metodología, al tratarse de un “corte de prevalencia” de 24 horas, añade una anotación de máximo interés y un punto de calidad muy estimable, al ofrecer y enfrentar los resultados de forma comparativa con los pacientes que tuvieron bacteriemia por grampositivos o por gramnegativos. En este retrato-robot se aprecia que la especie más frecuentemente aislada fue Candida albicans y que el tratamiento antifúngico más utilizado fue la monoterapia con fluconazol, lo cual llama ciertamente la atención, puesto que ya nos encontrábamos en el año 2007, en periodo de auge de las primeras candinas. Dada la alta mortalidad cruda de la candidemia (tanto en la UCI como la que destila posteriormente en el resto de estancia intrahospitalaria en los supervivientes iniciales) y el importante consumo de recursos sanitarios, es evidente que muchos de los esfuerzos en investigación para mejorar el diagnóstico y el tratamiento de esta entidad se encuentran plenamente justificados. El mismo número de la publicación guarda un interesante comentario editorial de Peter G. Pappas que analiza el artículo y entona una reflexión acerca de que, pese al paso del tiempo, no ha cambiado tanto la historia natural de la candidemia y la candidiasis invasora.

Crit Care Med; 2011; 39; 665-670


A prospective comparison of galactomannan in bronchoalveolar lavage fluid for the diagnosis of pulmonary invasive aspergillosis in medical patients under intensive care: comparison with the diagnostic performance of galactomannan and of (1fi 3) – b – D-glucan chromogenic assay in serum samples
J Acosta, M Catalán, A del Palacio-Pérez-Medel, D Lora, JC Montejo, MS Cuétara, MD Moragues, J Pontón, A del Palacio


 Gran aportación la de este trabajo de investigación de los grupos micológicos de Madrid y del País Vasco, dando a conocer sus resultados de incremento en el rendimiento diagnóstico de la infección fúngica invasora pulmonar mediante dos pruebas microbiológicas no basadas en el cultivo: el antígeno galactomanano (GM) de Aspergillus y la prueba de beta-D-glucano (BG). La novedad en el enriquecimiento del saber científico que consiguen radica en dos importantes detalles: uno, al demostrar que la prueba de GM realizada en muestras respiratorias profundas, como el lavado broncoalveolar, posee una mayor seguridad diagnóstica de neumonía fúngica (aspergilosis invasora, en concreto) que la misma prueba o la del BG en suero; dos, ambas pruebas (GM y BG) son capaces de adelantar el diagnóstico de aspergilosis en algo más de 4 días, respecto a las técnicas de cultivo para detección e identificación de Aspergillus, lo cual es muy relevante cuando una de las claves en el resultado favorable del tratamiento antifúngico es su inicio lo más precozmente posible. Si además, toda esta entusiasta e interesante contribución se enmarca en el escenario del paciente crítico, sobre el cual teníamos un menor conocimiento respecto a lo aprendido en el paciente hematológico neutropénico o inmunosuprimido, bienvenido sea el artículo. Y pongámoslo en práctica,…si podemos, dado que no son muchos los centros nacionales con acceso a la prueba de BG, pero sí cada vez más aquellos con implantación del GM. No solo en suero, ahora también en el lavado broncoalveolar. Sirva asimismo la publicación para rendir un homenaje y hacerle un venerado recordatorio a nuestro amigo y compañero el Dr. J. Pontón, firmante del trabajo, que falleció hace ahora un año, impulsor prestigioso, maestro reconocido y pedagogo nato en la investigación micológica en España.

Clin Microbiol Infect 2011; 17: 1053-1060


 

Low-density lipoprotein receptor genotyping enhances the predictive value of IL28B genotype in HIV/hepatitis C virus-coinfected patients
JA Pineda, A Caruz, FA Di Lello, A Camacho,  P Mesa, K Neukam, A  Rivero-Juárez, J Macias,  J Gómez-Mateos, A Rivero

¡! Cómo avanzan los tiempos, los genotipos y el genotipado,…que es una barbaridad ¡!. ¡! Y cómo están los andaluces, que se lo guisan y se lo comen todo !¡. De nuevo: impresionantes. Una vuelta de tuerca más, y con lo que han ido comunicando en el último año sobre la IL-28B y la respuesta viral sostenida (RVS) del VHC en pacientes coinfectados por el VIH, si aparte del genotipo favorable en el genotipado de la IL-28B, posees un genotipo favorable en el gen del receptor de la lipoproteína de baja densidad (LDLR), la asociación de ambos aún mejora la tasa de RVS al tratamiento establecido de la infección crónica por el VHC, con interferón pegilado y ribavirina. Y después, vienen las distintas tasas de respuesta virológica a merced de todas las combinaciones de variantes genotípicas posibles de ambos genes (IL-28B y LDLR) en la determinación de sus polimorfismos genéticos (SNP). Cada vez observamos con mayor certidumbre que ya nacemos condicionados tal vez a padecer con más facilidad determinados tipos de infecciones, y no sólo eso, sino que tal vez también estamos predestinados a tener respuestas diferentes, en eficacia y tolerancia, a la terapéutica farmacológica de esas determinadas infecciones, como vemos puede ser el caso de la hepatitis por VHC. No sólo dependemos del genotipo del VHC (1-4, 2-3) sino también de nosotros mismos, como huéspedes, con su ontogenia y filogenia. Por consiguiente, como concluyen los autores, es posible que el uso combinado de ambos genotipos pudiera mejorar en la práctica clínica rutinaria el valor predictivo de respuesta viral de uno sólo de ellos, dado que ambos tienen un efecto sinérgico sobre la RVS.   

 

AIDS 2011; 25: 1415-1420


Incidence and Outcomes of Ganciclovir-Resistant Cytomegalovirus Infections in 1244 Kidney Transplant Recipients
HA Myhre, DH Dorenberg, KI Kristiansen, H Rollag, T Leivestad, A Åsberg, and A Hartmann.
 


Aunque no todos los centros trasplantadores en nuestro país tienen implantadas de rutina técnicas para detección de mutaciones puntuales de resistencia a ganciclovir por parte de las cepas de citomegalovirus (CMV) humano que infectan a sus pacientes inmunosuprimidos, especialmente el grupo de trasplantados, la resistencia a este antiviral es una realidad, como demuestran los autores de este grupo investigador noruego. Aunque el porcentaje de mutaciones de resistencia a ganciclovir es bajo, cercano al 2%, en esta larga serie de pacientes trasplantados renales (más de 1000), es posible que éste tipo de resistencia sea el precio a pagar por aventurarse en estrategias de tratamiento anticipado frente a CMV. No obstante, este fenómeno de la resistencia tal vez sería más propio y frecuente en aquellos grupos de trasplantados en los que se opta por otras estrategias, como la de profilaxis frente a CMV, en los cuales la aparición de enfermedad tardía, con o sin resistencia al fármaco, se ha ido constituyendo en los últimos años como un hecho que merece cada vez mayor atención y vigilancia para el clínico que asiste a estos enfermos. Todas las mutaciones de resistencia detectadas en este estudio fueron en el gen UL97, por ninguna en el UL54. Este aspecto es muy relevante, dado que las mutaciones en el gen UL97 afectan a ganciclovir por estar implicadas en la monofosforilación inicial del fármaco, mientras que las que afectan al gen UL54 permiten la codificación de resistencia cruzada a otros antivirales, como cidofovir y foscarnet, al alterar la polimerasa viral, lo cual impediría el rescate de este tipo de casos de resistencia. Otros hallazgos son ya mejor conocidos y esperados: como la mayor presencia de la resistencia en el emparejamiento Donante+ / Receptor (-) para CMV, la necesidad de reducir las dosis de micofenolato y una duración de la DNAemia de CMV más corta en los tratados con foscarnet. Como en todo juego de la balanza de la inmunosupresión, los autores también comunican casos cuya viremia fue controlada sólo con la reducción de la intensidad de los inmunosupresores aunque continuaran con valganciclovir. Vistas las conclusiones, parece conveniente que nuestro laboratorio de biología molecular pueda estudiar en casos seleccionados la posibilidad de existencia de mutaciones de resistencia en CMV. ¿No lo hacemos ya con el VIH, VHB, y algunos otros?.

 Transplantation  2011;92: 217-223


Fidaxomicin versus Vancomycin for Clostridium difficile Infection
TJ Louie, M.D., MA Miller, M.D., KM Mullane, D.O., K Weiss, M.D., A Lentnek, M.D., Y Golan, M.D., S Gorbach, M.D., P Sears, Ph.D., and YK Shue, Ph.D., for the OPT-80-003 Clinical Study Group*. 

Por fin van apareciendo más alternativas para el tratamiento de la infección enterocolítica causada por Clostridium difficile, tan dispar e irregular en frecuencia y modo de presentación, según qué centros hospitalarios. Aunque el artículo que presenta este ensayo clínico comparativo entre fidaxomicina frente a vancomicina es de una hornada y tiempo de hace ya varios meses, lejanos a este periodo veraniego, las cartas al director y otros comentarios que ha generado se han ido extendiendo hasta hace muy poco. Casi os animo a leer no solo el estudio sino la literatura sucesiva que se ha ido entrelazando. Comentarios de todo tipo, sobre la metodología del ensayo, el análisis de resultados, la estadística, la bondad del nuevo fármaco, experiencias mejores, otras peores, que si el tipo de población, que la gravedad mayor o menor, que si las cepas con toxina binaria, que si la resistencia a antibióticos, que si las resinas quelantes (como el tolevamer) que si las recurrencias, que si el megacolon ,…etc. Se ha ido encendiendo la mecha. Y es que no podemos olvidar que la diarrea por C. difficile se ha ido convirtiendo en los países desarrollados en la primera causa de diarrea en adultos. Conlleva una elevada morbilidad y mortalidad, con alargamientos de estancias hospitalarias, riesgos de trasmisión nosocomial y grandes costes económicos. Y además presenta una elevada tasa de recurrencias, que es el aspecto más diferencial y subrayable de este ensayo, dado que la fidaxomicina alcanzó unas tasas menores de recurrencia de la infección, respecto a la vancomicina oral. Con las elevada tasas de recurrencia descritas, próximas al 20-30%, no es de extrañar que se evalúen otras estrategias de tratamiento, tales como la reposición de la flora autóctona del colon, nuevos antibióticos, el empleo de inmunoglobulinas y anticuerpos monoclonales bloqueadores de las toxinas específicas y la inmunización activa. La gravedad de la infección y la tasa de recurrencias dependen en parte de factores propios del paciente y de otros de la bacteria. La cepa NAPF1es la que presenta una mayor tasa de recurrencias. Desde un punto de vista teórico un antibiótico clínicamente eficaz frente a C. difficile debiera ser activo in vitro frente a C. difficile, tener un espectro reducido sin actividad frente a otros comensales colónicos, ser tolerable por vía oral y no absorbible. La fidaxomicina es un derivado macrólido que cumple con estos requisitos a priori, por lo que no es de extrañar que se haya utilizado en este ensayo para buscar alternativas más eficaces y seguras a lo actual. Este estudio demuestra que la fidaxomicina no es inferior a vancomicina en la tasa de curación inicial y que la tasa de recurrencia en las 4 semanas siguientes es menor, con un perfil de tolerancia semejante. Sin embargo, la disminución de la tasa de recurrencias se demuestra sólo en aquellos pacientes infectados con cepas no NAP1. Es una lástima que no se haya hecho un seguimiento más prolongado, de 60 días, para comprobar si en este período persiste aún la superioridad, ya que muchos estudios han evidenciado una elevada tasa de recurrencias a los dos meses de finalizar el tratamiento. No obstante, démosle la bienvenida al arsenal terapéutico frente a C. difficile.


 N Engl J Med 2011; 364: 422-431


Use of a Simple Criteria Set for Guiding Echocardiography in Nosocomial Staphylococcus aureus Bacteremia
AJ Kaasch, VG Fowler, Jr., S Rieg, G Peyerl-Hoffmann, H Birkholz, M Hellmich, WV Kern, and H Seifert

 ¿Hacer o no hacer la “ecocardio?...Esa es la cuestión. Y además, ¿porqué hacerla? y ¿cuándo es el mejor momento de realizarla?. Especialmente si nos situamos en el epicentro de un episodio de bacteriemia nosocomial causado por S. aureus, tal como plantea este potente y reconocido grupo investigador alemán de Colonia y Friburgo, a su vez acompañado nada más ni nada menos que por Vance G. Fowler, de la Universidad de Duke en Carolina del Norte, que lo ha escrito (casi) todo sobre bacteriemia y endocarditis. Los autores ofrecen un pliego de criterios asequibles y sencillos para conseguir responder a las preguntas planteadas. Sobre todo cuando se trata de realizar un ecocardiograma transesofágico que podría ser tal vez prescindible, ahorrando molestias al paciente y optimizando recursos y tiempos hospitalarios. El ecocardiograma transesofágico no siempre está disponible ni accesible con inmediatez, se puede asociar con complicaciones, reviste algún incordio para el paciente y no deja de tener un cierto coste. Las principales dudas de llevarlo a cabo se plantean cuando una bacteriemia nosocomial por S. aureus, tal vez relacionada con un catéter vascular, asocie o no una endocarditis infecciosa, asunto que cambiaría, entre otros detalles importantes, la misma duración de la antibioterapia apropiada. Pues nada, mirad a ver si os convencen u os son útiles los criterios ofertados en este trabajo para discriminar la necesidad de practicar o no el ecocardiograma transesofágico: bacteriemia prolongada (> 4 días de duración), dispositivo intracardiaco permanente, hemodiálisis, infección de raquis u osteomielitis. Y no os perdáis ni dejéis de leer el magnífico editorial de opinión crítica que al respecto de este tema escriben nuestros amigos y compañeros, J. Mensa y A. Soriano, en el mismo número de la revista. Es visionario, inteligente y no tiene desperdicio. ¡¡ Ánimo!!.


Clin Infect Dis 2011; 53: 1- 9